Мерцательная аритмия

Фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия – нарушение сердечного ритма, которое характеризуется быстрыми и нерегулярными сокращениями.

Распространенность мерцательной аритмии.

Фибрилляция предсердий является наиболее частым тяжелым нарушениям сердечного ритма. В 2014 Всемирная организация здравоохранения зафиксировало заболеваемость в Европе и Северной Америке на уровне 2-3 % от всей популяции. Это больше, чем 0,4-1% популяции в 2005. В развитых странах около 0,6% мужчин и 0,4% женщин страдают фибрилляцией предсердий. Удельный вес людей с факторами риска мерцательной аритмии увеличивается с возрастом на 0,14% в возрасте младше 50 лет, на 4% между 60 и 70 годами и на 14% у пациентов старше 80 лет. Фибрилляция и трепетание предсердий было причины 112000 смертельных исходов в 2013, этот показатель возрос по сравнению с 1990, когда мерцательная аритмия вызвало 29000 случаев смерти.

Какие симптомы мерцательной аритмии?

Мерцательная аритмия обычно сопровождается симптомами, обусловленными учащенным сердцебиением. Частые и нерегулярные сердечные сокращения могут проявляться в виде ощущения сердцебиения или непереносимости нагрузок, иногда могут быть в виде давящих болей за грудиной (если учащенные сердечные сокращения вызывают ишемию миокарда). Другие возможные симптомы являются признаками застоя, например учащенное дыхание или отеки. Иногда аритмия диагностируется только при инсульте или транзиторной ишемической атаке. Учитывая, что большинство случаев заболевания мерцательной аритмией могут протекать бессимптомно и является вторичной по отношению к другим заболеваниям, то на фибрилляцию предсердий могут указывать наличие боли за грудиной или стенокардия, признаки или симптомы гипертиреоидизма (повышенной активности щитовидной железы), такие как потеря веса или диарея, и симптомы поражения легких. Анамнестические данные об инсульте или транзиторной ишемической атаке вместе с высокими цифрами кровяного давления, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и ревматизмом могут указывать на наличие у пациента высокого риска возникновения мерцательной аритмии.

Чем опасна мерцательная аритмия?

Одним из самых грозных осложнений фибрилляции предсердия является инсульт, который может возникнуть вследствие образования тромба в левом предсердии. Риск образования тромбов в левом предсердии, их отрыв и перемещение с током крови может быть оценен с помощью шкалы оценки риска инсульта (CHADS2 score) или шкалы оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий (CHA2DS2-VASc score).

Какие причины возникновения мерцательной аритмии?

Фибрилляция предсердий сочетается с несколькими заболеваниями сердца, однако может появиться и у пациентов без заболеваний сердца. Кардиоваскулярные факторы, которые могут быть связанны с развитием мерцательной аритмии, включают: - высокое кровяное давление, - ишемическую болезнь сердца, - митральный стеноз (например, из-за ревматизма или пролапса митрального клапана), - недостаточность митрального клапана, - гипертрофическую кардиомиопатию с гипертрофией левого предсердия, - перикардит, - врожденные пороки сердца и предыдущие хирургические вмешательства на сердце. Также, заболевания легких (такие как пневмония, рак легкого, легочная эмболия и саркоидоз) рассматриваются в качестве факторов, которые могут играть определенную роль в развитии мерцательной аритмии у некоторых пациентов. Расстройства дыхания во время сна, такие как обструктивное ночное апное также могут приводить к фибрилляции предсердий. К фактором риска развития мерцательной аритмии можно отнести ожирение и гипертиреоидизм (заболевания щитовидной железы).

Влияние употребления кофе и алкоголя на возникновение мерцательной аритмии.

Употребление кофеина не связывают с развитием фибрилляции предсердий, в то время как чрезмерное потребление алкоголя обуславливает развитие мерцательной аритмии.

Генетические факторы

Семейный анамнез мерцательной аритмии может увеличивать риск ее развития. При исследовании более чем 2200 пациентов было обнаружено увеличение риска возникновения аритмии на 1,85% для тех лиц, у которых хотя бы одни из родителей страдал фибрилляцией предсердий. Подозревается наличие различных генетических мутаций. Четыре типа генетических расстройств связываются с фибрилляцией предсердий: -семейная фибрилляция предсердий, как моногенная болезнь; -семейная фибрилляция предсердий, проявляющаяся при других врожденных заболеваниях сердца (гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, семейный амилоидоз); -синдромы врожденных аритмий (врожденные синдром удлиненного QT, синдром короткого QT, синдром Бругады); -случаи несемейной фибрилляции предсердий, обусловленные генетическими факторами (полиморфизм гена ACE), который может предрасполагать к фибрилляции предсердий.

Как протекает мерцательная аритмия?

Все люди с фибрилляцией предсердий изначально относятся к категории, называемой впервые выявленной фибрилляции предсердий. У этих пациентов могут быть или могут отсутствовать предыдущие неустановленные эпизоды фибрилляции. Если впервые выявленный эпизод прекратился самостоятельно менее, чем через 7 дней после начала, и затем позже развился другой эпизод, то категория меняется на пароксизмальную фибрилляцию предсердий. Несмотря на то, что в этой категории у пациентов допускается длительность аритмии до 7 дней, в большинстве случаев эпизод пароксизмальной фибрилляции предсердий заканчивается менее, чем за 24 часа. Если эпизод длится более чем 7 дней, то, скорее всего, самостоятельно он не купируется, и такие пациенты относятся к группе персистирующей фибрилляции предсердий. В таких случаях для купирования эпизода мерцательной аритмии кардиоверсия. Если кардиоверсия не дала результата или не проводилась и фибрилляция предсердий продолжается длительное время (например, год и более), то такие пациенты относятся к категории перманентной (хронической) фибрилляции предсердий. Американский кардиологический колледж (American College of Cardiology) (ACC), Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association) (AHA) и Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology) (ESC) в своих руководствах рекомендовали следующую классификацию, основанную на клинической применимости.

Классификация

Эпизоды длительностью менее чем 30 секунд не рассматриваются в этой классификации. Также, эта классификация не применяется в случаях, когда ФП является вторичным состоянием, которое развилось в результате первичного заболевания, которое может вызвать фибрилляции предсердий. В добавление к указанным выше четырем категориям, которые в основном определяются временем эпизода и его длительностью, ACC/AHA/ESC руководства описывают дополнительные категории ФП с учетом других особенностей пациентов.

- изолированная фибрилляция предсердий – отсутствие клинических или эхокардиографических проявлений другого сердечно-сосудистого заболевания (включая гипертоническую болезнь), связанные с ФП легочные заболевания, или сердечные аномалии такие как гипертрофия левого предсердия, а также возраст до 60 лет

- не клапанная фибрилляция предсердий – отсутствие ревматического стеноза митрального клапана.

- вторичная фибрилляция предсердий – появляется при наличии первичного заболевания, которое может быть причиной ФП, например, острый инфаркт миокарда, хирургическое вмешательство на сердце, перикардит, миокардит, гипертиреоидизм, эмболия легочной артерии, пневмония или другое острое заболевание сердца

Как лечится мерцательная аритмия?

Основными целями лечения является предотвращение циркуляторных нарушений и инсульта.

Антикоагулянты.

Для уменьшения риска инсульта при ФП могут применяться антикоагулянты. Использование антикоагулянтов рекомендуется у большинства пациентов, кроме лиц с низким риском инсульта или с высоким риском кровотечений. Риск инсульта при не клапанной ФП может быть оценен с помощью шкалы оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий (CHA2DS2-VASc score). В 2014 году в руководстве AHA/ACC/HRS говорится, что при не клапанной ФП антикоагулянты рекомендуются в случае оценки пациента в 2 балла и выше, можно не использовать антикоагулянты при оценке в 1 балл и отказ от антикоагулянтов оправдан, если оценка 0 баллов. Антикоагулирующий эффект может быть достигнут с помощью ряда препаратов, включая варфарин, гепарин, дабигатран и апиксабан. Аспирин менее эффективен для уменьшения риска инсульта и может быть небезопасен с учетом опасности массивных кровоизлияний (включая внутричерепное кровоизлияние) по сравнению с хорошо переносимым варфарином или пероральными антикоагулянтами не антагонистами витамина К (NOAC). При назначении антикоагулянтов необходимо учитывать целый ряд факторов, включая: цену NOAC, риск инсульта и срок желаемого начала антикоагулирующей терапии. У пациентов с не клапанной фибрилляцией предсердий NOAC (ривароксабан, дабигатран, апиксабан) не обладают существенными преимуществами по сравнению с варфарином для предотвращения ишемического инсульта и эмболии. Риск развития внутричерепного кровоизлияния ниже, чем у варфарина, однако, прием дабигатрана связывают с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения.

Контроль частоты сердечных сокращений или ритма

Существуют два направления в применении медикаментов при фибрилляции предсердий: контроль частоты сердечных сокращений и контроль ритма. Оба метода имеют одинаковые исходы. При контроле над частотой сердечных сокращений она снижается до практически нормальных цифр, обычно 60-100 уд/мин, без попытки получения нормального ритма сердца.

Контроль ритма.

При контроле над ритмом осуществляются попытки восстановить нормальный синусовый ритм с помощью процесса называемого кардиоверсией и поддерживать нормальный ритм с помощью медикаментов. В научных исследованиях говорится, что контроль над ритмом более важен при остром развитии ФП, в то время как контроль частоты сердечных сокращений более важен при хроническом течении заболевания. Не существует отличий уровня риска инсульта у пациентов, перенесших конверсию ритма с помощью антиаритмической терапии по сравнению с лицами, контролирующими только частоту сердечных сокращений. Фибрилляция предсердий обуславливает снижение качества жизни пациентов. Существуют исследования, в которых показано, что контроль над ритмом улучшает качество жизни, в некоторых исследованиях эти отличия не обнаружены. Дальнейшие исследования сфокусированы на контроле над ритмом у пациентов с ФП и сердечной недостаточностью. Они основываются на идее о том, что ФП увеличивает смертность в этой группе. В этом случае мероприятия по контролю над ритмом не имели преимущества по сравнению с контролем над частотой сердечных сокращений.

Контроль частоты сердечных сокращений.

У большинства пациентов рекомендуется снижение частоты сердечных сокращений до целевого уровня в 100 уд/мин. Частота сердечных сокращений ниже указанной может рекомендоваться пациентам с гипертрофией левого желудочка или при снижении его функции. Контроль над частотой достигается при помощи медикаментов, которые действуют путем увеличения блокирования уровня атриовентрикулярного узла, уменьшая число импульсов, которые проводятся к желудочкам. Это может быть выполнено при помощи следующих препаратов: - бета-блокаторы (преимущественно «кардиоселективные» бета-блокаторы, такие как анетолол, бисопролол, небиволол) - недигидропириновые блокаторы кальциевых канальцев (напр., дилтиазем или верапамил) - сердечные гликозиды (напр., дигоксин) – меньше применяются, кроме пожилых людей, которые мало двигаются. Они не так эффективные, как бета-блокаторы или блокаторы кальциевых канальцев. У пациентов с хронически течение заболевания рекомендуются бета-блокаторы или блокаторы кальциевых канальцев.

Кардиоверсия

Кардиоверсия – это попытка восстановить нормальный ритм сердца с помощью электрического разряда или фармакологических препаратов. - электрическая кардиоверсия включает в себя восстановление нормального ритма сердца с помощью удара электрического тока. - фармокологическая кардиоверсия выполняется с помощью медикаментов, таких как амиодарон, дронедарон, прокаинамид, дофетилид, ибутилид, пропафенон или флекаинид.

Абляция

У молодых с незначительными не структурными поражениями сердца, когда целью является достижения контроля над ритмом, что не может быть получено с помощью медикаментов ли кардиоверсии, может проводиться радиочастотная абляция или криоабляция, что предпочтительнее долгих лет медикаментозной терапии. Несмотря на то, что абляция становится общепринятым вмешательством у пациентов, нет данные о том, снижает ли абляция смертность, инсульт или развитие сердечной недостаточности. В настоящее время выполняются два клинических испытания (CABANA [Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation] (Сравнение эффективности катетерной абляции и антиаритмической медикаментозной терапии при фибрилляции предсердий) и EAST [Early Therapy of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial] (Изучение эффективности раннего начала терапии фибрилляции предсердий для предотвращения инсульта), которые должны предоставить новую информацию для оценки эффективности катетерной абляции по сравнению с стандартной терапией.    

По вопросам лечения аритмий обращайтесь по телефону:

+7(495) 641-70-45